·   Diabetes mellitus, insülin hormonunun üretilip salgılanamaması, direnç sebebiyle yeterince etki edememesi veya aynı anda her ikisi ile ilişkili defektlerin bir arada bulunması nedeniyle ortaya çıkan ve hiperglisemi ile karakterize bir hastalık tablosudur. Kan glukoz konsantrasyonunun kronik bir şekilde yüksekliği, başta gözler, böbrekler, sinirler, kalp ve damarlar olmak üzere pek çok doku ve organda hasara, fonksiyon bozukluğuna ve yetmezliğe yol açtığından, teşhisin erken konularak kan glukoz konsantrasyonunun hedeflenen sınırlar içinde tutulmasının sağlanması büyük önem taşır.

Belirgin derecede hiperglisemi yani kan şekeri yüksekliği durumunda, polidipsi, poliüri, ağız kuruluğu, çok yemek yemeğe rağmen kilo kaybı, bulanık görme, cilt kuruluğu şikâyetleri bulunabilir. Kronik hiperglisemi, çocuklarda ve gençlerde gelişmenin yavaşlamasına ve enfeksiyonlara karşı direncin zayıflamasına sebep olur. Kontrol edilemeyen şeker hastalığının yaşamı tehdit edebilen, akut komplikasyonları ketoasidoz ve nonketotik hiperosmolar sendromdur. Uzun dönemde ise körlükle sonlanabilen retinopatiye, böbrek yetmezliği ile sonlanabilen nefropatiye, ayak ülserlerine ve hatta amputasyona sebep olabilen periferik nöropatiye, gastrointestinal, genitoüriner ve kardiyovasküler semptomlara, seksüel fonksiyon bozukluğuna yol açabilen otonomik nöropatiye sebep olabilir. Diyabet hastalarında aterosklerotik, kardiyovasküler, periferik arteryel ve serebrovasküler hastalık görülme sıklığı yüksektir. Hipertansiyona ve lipoprotein metabolizma bozukluklarına da şeker hastalarında daha fazla rastlanır.

Altta yatan sebebe dayalı olarak diyabet hastaları tip 1 veya tip 2 olarak sınıflanır. Gestasyonel diyabet ise hastalığın gebelik döneminde ortaya çıkan tipidir.

·   Tip 1 diabetes mellitus’ta sebep, insülinin yeterince salgılanamaması yani insülin yetersizliğidir. Tip 1 diyabetin patogenezinde pankreas adacıklarına yönelik otoimmun reaksiyonlar rol oynadığından, yüksek risk taşıyan bireylerin bazı otoantikorların araştırılması yoluyla belirlenmesi mümkün olabilir. Pankreas adacıklarında bulunan β hücrelerinde otoimmun tahribatın göstergesi olarak kabul edilen otoantikorlar islet cell (adacık), insülin, glutamik asit dekarboksilaz (GAD65) ve tirozin fosfokinaz antikorlarıdır. Hastalığın başlangıç belirtilerini gösteren hastaların yaklaşık %85–90 kadarında bu antikorlardan bir veya daha fazlasının bulunduğu tespit edilir. Tip 1 diyabetin aynı zamanda HLA (insan lökosit antijenleri) ile de ilişkisinin bulunduğu bilinmektedir. İmmün-mediated diabetes olarak da adlandırılan tip 1 diyabet, en sık olarak çocukluk ve delikanlılık döneminde başlamakla birlikte, herhangi bir yaşta ve hatta 80’li, 90’lı yaşlarda bile ortaya çıkabilir. Bu hastalarda Graves hastalığı, Hashimoto tiroiditi, Addison hastalığı, vitiligo, çölyak hastalığı, otoimmun hepatit, miyastenia gravis ve pernisiyöz anemi gibi otoimmun hastalıklara nispeten daha sık rastlanır.

Tip 1 diabette β hücrelerin tahribata uğrama hızı hastadan hastaya farklılık gösterir. Tahribat süreci genellikle bebeklerde ve küçük çocuklarda çok hızlı, yetişkinlerde ise yavaş bir şekilde ilerler. Bu nedenle çocuklarda ve gençlerde hastalık çoğu zaman ilk olarak ketoasidoz tablosu ile kendini gösterir. Bazı hastalarda, başlangıç döneminde yalnızca orta derecede açlık hiperglisemisi dikkat çekebilir. Bu hastalarda bir enfeksiyon hastalığı veya başka bir stres faktörü, ağır bir hiperglisemi veya ketoasidoz tablosunu tetikleyebilir. Bununla birlikte, ketoasidoz gelişimine müsaade etmeyecek seviyede insülin üretimini uzun yıllar boyunca muhafaza eden tip 1 diyabetli yetişkin hastalara da rastlanabilir.

Çok az oranda da olsa, insülinopenik olup ketoasidoz tablosu sergilemekle birlikte otoimmun reaksiyona ait herhangi bir serolojik bulgusu olmayan hastalara rastlanabilmektedir. İnsüline bağımlı olması sebebiyle, tip 1 diyabetin bir formu olarak kabul edilen böyle bir tabloya idiyopatik diyabet adı verilir. Diyabetin bu formu, kuvvetli kalıtsal özellik gösterir. Otoimmun reaksiyon bulgusu sergilemediği gibi, HLA grupları ile de ilişki göstermez.

·   Tip 2 diabetes mellitus, bütün diyabet vakalarının %90–95 kadarını teşkil eder. Geçmişte insüline bağımlı olmayan veya yetişkin tipi olarak adlandırılan bu tip diyabetin patogenezinde rol oynayan temel sebep, insülin direnci ve buna bağlı olarak ortaya çıkan rölatif insülin yetmezliğidir. Yaşın ilerlemesi, vücut ağırlığının artması ve fiziksel aktivitenin azalması bu tip diyabetin ortaya çıkma riskini artırır. Genetik yatkınlıkla ilişkisi otoimmun tip diyabete göre daha yüksektir. Multigenik bir hastalık olduğu bilinmekle birlikte defektin genetik kaynağı tam olarak belirlenememiştir. Bu hastalar, en azından başlangıç döneminde ve çoğunlukla da bütün yaşam boyunca insülin tedavisine ihtiyaç duymazlar. Obezitenin insülin direncini artıran en önemli sebeplerden biri olması sebebiyle, bu tip diyabet hastalarının çoğu obezdir. Genel değerlendirme kriterlerine göre obez olarak değerlendirilemeyen hastaların çoğunda vücuttaki yağ oranının yüksek olduğu ve fazla yağın büyük kısmının abdominal bölgede biriktiği görülür. Hastalardan yapılan ölçümlerde insülin konsantrasyonu normal sınırlarda veya normal sınırların üzerinde bulunabilir. Ancak insülin salınımında meydana gelen artışın, insülin direncindeki artışı kompanse etmeye yetmemesi hiperglisemi ile sonuçlanır. Bu tip diabette ketoasidoz tablosu nadiren ve genellikle de başka bir hastalığın veya enfeksiyonun sebep olduğu yoğun stres döneminde gelişir. Kan glukoz konsantrasyonundaki kontrolsüzlüğün yavaş yavaş ilerlemesi ve hastanın dikkatini çekecek klasik semptomların nispeten geç dönemde ortaya çıkması sebebiyle, hastalık genellikle sinsi bir seyir izler. Bazen hastalık teşhisi konduğunda, mikrovasküler ve makrovasküler komplikasyonlar da ortaya çıkmış olabilir. Fazla kiloların verilmesi insülin direncini azaltacağından hipergliseminin kontrolünü kolaylaştırır. Beraberinde uygulanan farmakolojik tedaviyle kan glukoz konsantrasyonunun hedeflenen limitler içinde tutulması sağlanır.

·   Gestasyonel diyabet, gebelik öncesi kan glukoz konsantrasyonu normal sınırlar içinde seyreden bir kişide, gebelik sırasında karbohidrat toleransının bozulması sonucunda ortaya çıkan diyabet tipidir. Tip 2 diyabette olduğu gibi gestasyonel diyabette de temel sorun, direnç artışı nedeniyle insülin üretiminin ihtiyacı karşılayamamasıdır. Beslenmenin yeterince kontrollü olmamasına bağlı olarak fazla kalori alınması, vücuttaki yağ miktarının artışı ve fiziksel aktivite düzeyinin azlığı yanında, insülinin tersi yönde etki meydana getiren kortizol, prolaktin, human plasental laktojen ve progesteron gibi hormonların etkisi de gestasyonel diyabetin ortaya çıkmasında büyük rol oynar. Plasenta kaynaklı insülinaz enzimlerinin, insülin yıkılımını hızlandırması da önemli bir sebep olarak kabul edilebilir. Altta yatan sebep veya diyabetin türü ne olursa olsun, ortaya çıkan gebelik komplikasyonları, kan glukoz konsantrasyonunun kontrolsüzlük derecesi ile ilişkilidir. Diyabetin gebelikle ilişkili komplikasyonları genellikle iki gruba ayrılır. Birinci grubu, gebeliğin birinci trimestirindeki metabolik koşullara bağlı olarak gelişen konjenital anomaliler oluşturur. Gebeliğin birinci trimestirinde, kan glukoz konsantrasyonunun belirgin derecede yüksek seyretmesi en önemli teratojen faktörlerden biri olarak kabul edilir. Birinci trimestiri belirgin derecede kontrolsüz glukoz yüksekliği ile geçiren gebelerde konjenital anomali gelişme riski artmaktadır.

·   Diabet taraması kimlere uygulanmalıdır? (Hamile olmayanlar için)

1- Vücut Kitle İndeksi 25 kg/m² üzerinde olup, ek olarak aşağıdaki risk faktörlerini taşıyanlara:

·       Fiziksel inaktivite

·       Birinci derece akrabada diyabet varlığı

·       İri bebek (> 4 kg) doğurmuş veya GDM öyküsü olanlar

·       Hipertansiyon (≥ 140/90 mm-Hg)

·       HDL-kolesterol < 35 mg/dL veya TG >250 mg/dL.

·       Polikistik over sendromu.

·       Daha önce HbA1c ≥ % 5,7, IGT (bozulmuş glukoz toleransı), IFG (bozulmuş açlık glukozu).

·       İnsülin direnci ile ilişkili diğer durumları olanlar

2-Vücut Kitle İndeksi normal ve risk faktörü taşımayan herkese 45 yaşından itibaren tarama yapılmasına başlanmalıdır.

3-Sonucu normal bulunan herkese 3 yılda bir tarama testi tekrarlanmalıdır. İlk değerlendirme sonucuna göre tekrarlanma sıklığı artırılabilir. Örneğin, prediyabetik olduğu belirlenenlere tarama çalışması her yıl tekrarlanmalıdır.

·   Gestasyonel diyabet vakalarının tespiti ve teşhisi için izlenmesi önerilen yol:

Hipergliseminin gebelik üzerine yarattığı olumsuz etkileri araştıran yaklaşık 25,000 gebenin izlenmesine dayanan çokuluslu bir araştırmanın (HAPO Study) sonuçlarına dayanılarak, Uluslararası Diyabet ve Gebelik Araştırma Grupları Birliği (IADPSG) ve çok sayıda doğum ve diyabet kuruluşunun temsilcilerinden oluşan bir Uluslararası Uzlaşma Grubu, tarafından gestasyonel diyabet vakalarının daha etkin bir şekilde belirlenmesi amacıyla izlenecek yeni bir yol önerilmiştir. Buna göre:

Ø Gebelik öncesinde başlamış, ancak teşhis edilmemiş diyabeti olanları belirlemek amacıyla, gebelik sonrası ilk kontrolde, risk faktörü taşıdığı belirlenenlere, standart teşhis kriterleri kullanılarak diyabet taraması uygulanmalıdır. Bu değerlendirme sonucunda diyabeti olduğu belirlenenler gestasyonel diyabet olarak değil, hamilelik öncesi diyabeti olan gebeler olarak sınıflandırılır.

Ø Önceden diyabeti olmadığı bilinen bütün hamilelere 24–28. haftalar arasında, en az 8 saat gece açlığı sonrasında 75 gram glukoz ile 2 saatlik yükleme testi uygulanmalıdır.

Amerikan Diyabet Birliğinin da içinde bulunduğu pek çok kuruluşun yeni değerlendirme kriterlerini benimsemiş olmasına karşın bu yeni uygulama, American College of Obstetrics and Gynecology’nin ilgili komitesi tarafından (Committee opinion no.504, 2011), yararının kanıtlanmamış olması ve sağlık harcamalarında artışa yol açacağı gerekçeleriyle benimsenmemiş, gestasyonel diyabet taraması ve teşhisi için mevcut iki kademeli değerlendirme uygulamasının sürdürülmesi tavsiye edilmiştir. Halen kullanılmakta olması nedeniyle iki kademeli tarama uygulaması aşağıda tablo halinde özetlenmiştir.

Test sonucunun yorumu:

·   Hamile olmayan yetişkinlerde diabetes mellitus teşhis kriterleri:

Hamile olmayan bir yetişkinde diabetes mellitus teşhisi amacıyla açlık kan glukozu ölçümü, oral glukoz tolerans testi veya hemoglobin A1c ölçümü gibi testlerden yararlanılır. Ayrıca klasik hiperglisemi bulguları gösteren bir kişide herhangi bir zamanda yapılan glukoz ölçümü sonucunun da teşhis açısından yönlendiriciliği olabilir. Tabloda belirtilen kriterlerden herhangi birinde limit aşımı tespit edilmesi diyabet teşhisi için yeterli kabul edilir. Ancak klinik bulguların yeterince açık olmaması durumunda, laboratuvardan kaynaklanabilecek yanılgılardan korunmak amacıyla çalışmanın tekrarlanması tavsiye edilir. Konfirmasyon için aynı testin tekrarlanması önerilir. İki farklı test parametresinin aynı anda sınırı aşması da teşhis için yeterlidir. İki farklı parametreden birinin sınırı aşıp, diğerinin aşmaması durumunda, sınırı aşan parametrenin tekrarlanması önerilir. Bu parametre için yapılan tekrar çalışmasında yine sınırı aşan bir sonuç elde edilirse, teşhis teyit edilmiş olur.

Diabet teşhisinde kullanılan parametreler ve bunların
teşhis koyduran limitleri

(*) Sonuçların tereddüde yer bırakmayacak kadar net olmaması durumunda çalışma tekrarlanarak sonuç teyit edilmelidir.

·   Diabet riskinin yüksek olduğunu, kişinin “prediyabetik” olarak kabul edilmesinin uygun olacağını gösteren kriterler: Bir kişiye yapılan kan glukoz veya HbA1c ölçüm sonuçlarının, normal kabul edilen limitlerin üzerinde olmakla birlikte, diabetes mellitus teşhisi koyduracak kadar yüksek bulunmaması durumunda, zaman içinde diyabet gelişme riskinin yüksek olduğu düşünülür. Risk yüksekliğini gösteren limitler aşağıda tablo halinde sunulmuştur.

·   Hamileliğin 24–28. haftaları arasında uygulanan, 75 gram glukoz ile 2 saatlik yükleme testi sonuçlarının yorumlanması sırasında aşağıdaki kriterler kullanılır.

Bu limitlerden herhangi birinin aşılması durumunda gestasyonel diyabet tanısı konur.

Diabet tedavisinin hedefleri:

·   Gebe olmayan diyabet hastalarında tedavinin temel hedefi, HbA1c oranını mikrovasküler ve makrovasküler komplikasyonların azalmasını sağlayacak ancak hipoglisemi ataklarına neden olmayacak optimum bir seviyede tutmaktır. Bu hedef American Diabetes Association (ADA) ve European Association for the Study of Diabetes (EASD) tarafından <%7,0, American Association of Clinical Endocrinologists (AACE) ve International Diabetes Federation (IDF) tarafından £%6,5 olarak belirlenmiştir. Bu hedeflere ulaşabilmesi ancak yemek öncesi ve pik postprandiyal kan glukoz konsantrasyonu hedeflerine ulaşılması ile mümkün olabilir. Ulusal ve uluslararası diabet birliklerinin HbA1c hedefinde olduğu gibi,  preprandiyal (açlık) ve pik postprandiyal kan glukoz konsantrasyonu hedefleri arasında da farklılık vardır.

*Pik postprandiyal glukoz ölçümü, yemeğe başlanmasından sonraki 1–2 saat arasında yapılmalıdır. Diabet hastalarında, glukozun pik düzeyine genellikle bu zaman aralığında ulaşılır.

·   Preprandiyal kan glukozu ve HbA1c değerlerini hedeflenen seviyede tutmayı başaran hastaların ayrıca postprandiyal glukoz seviyelerini kontrol etmeleri gerekmez. Hastaların, yemek öncesi glukoz değerleri istenilen seviyede bulunmasına rağmen HbA1c hedefine ulaşamamaları durumunda, pik postprandiyal glukoz takibi yapmaları önerilir. Diabet hastalarında kan glukoz konsantrasyonunun pik yaptığı dönemde, izin verilen sınırları aşmayan kan glukoz konsantrasyonunu elde etmek için gereken tedbirleri almak, HbA1c seviyesinin arzu edilen seviyeye çekilmesini sağlayabilecektir.

·   Gestasyonel diabet tedavisi sırasında kan glukoz konsantrasyonu ile ilgili hedefler: Kan glukoz düzeyi, diyabetik bir gebede fetüsün sağlığını ve gelişimini etkileyen en önemli parametredir. Kan glukoz seviyesinin yüksekliği, birinci trimestrde çok önemli konjenital defektlere, üçüncü trimestrde ise makrozomi gelişmesine sebep olur. Çok sayıda araştırmanın sonuçları, gebelik boyunca kan glukoz konsantrasyonunun normale yakın bir seviyede tutulması ile bütün bu risklerin çok büyük oranda azaltılmasının sağlanabileceğini göstermektedir. Gestasyonel diyabet ile ilgili olarak 2007 yılında düzenlenmiş olan 5. Uluslararası Workshop ve Konferansında belirlenen, kapiller kandan yapılan glukoz ölçümlerinin hedefleri tabloda özetlenmiştir. Amerikan Diyabet Birliği tarafından da bu öneriler kabul edilmekle birlikte, ikinci saat için belirlenmiş olan 120 mg/dL hedefinin, 1. saat değeri olarak benimsenmesi ile makrozomi görülme sıklığında belirgin derecede azalma meydana geldiğini bildiren araştırmalar da mevcuttur.

Önceden tip 1 veya tip 2 diyabeti olduğu bilinen hamileler için optimal glisemik hedefler ise aşağıdaki gibi belirlenmiştir:

·   Şeker hastalığı dışında, kan glukoz konsantrasyonunun yüksek bulunmasına neden olan durumlar: Şiddetli egzersiz, heyecan, şok ve yanıklar gibi epinefrin deşarjına sebep olan durumlar; feokromasitoma, tirotoksikoz, akromegali, Cushing sendromu, glukagonoma, somatostatinoma gibi endokrin hastalıkları; akut ve kronik pankreatitler, kistik fibrozis, hemokromatozis, pankreas tümörleri gibi pankreasla ilişkili hastalıklar; serebrovasküler atak, akut miyokard enfarktüsü veya şiddetli angina, kronik karaciğer hastalığı, kronik böbrek hastalığı; insülin reseptör antikoru oluşumuna neden olabilen akantosis nigrikans, vitamin B₁ yetersizliğine bağlı olarak gelişen Wernicke ensefalopatisi.

·   Diabet tedavisi dışında, kan glukoz konsantrasyonunun düşük bulunmasına neden olan durumlar: Adacık hücre tümörleri, gluka-gon yetersizliği; adrenal bez ve mide kanserleri; hipofiz yetersizliği, Addison hastalığı, hipotiroidizm gibi endokrin bozukluklar, postgast-rektomi, gastroenterostomi, otonom sinir sistemi hastalıkları gibi fonksiyonel bozukluklar; prematürite, diabetik annenin bebeği olma, ketotik hipoglisemi, Zetteson sendromu ve idiopatik lösin duyarlılığı gibi pediatrik sorunlar; von Gierke sendromu, galaktozemi, maple syrup urine hastalığı ve fruktoz intoleransı gibi enzim defektine bağlı hastalıklar; arsenik, karbon tetraklorür, kloroform, fosfor, alkol, salisilat, fenformin ve antihistamin gibi ilaç veya maddelerin toksitesi.

KAYNAK: Klinik Laboratuvar Testleri isimli kitabımız.